1. Ф. И. О. учащегося___________________________________________________________

2. В каком классе учится Ваш ребёнок___________________________

3. Возраст________________________

4. Домашний адрес_____________________________________________________________

5. Родители: Мать_______________________________ Отец__________________________

5.1. Возраст родителей__________________________________________________________

5.2.  Образование родителей (среднее, неполное среднее, специальное среднее, высшее) ____________________________________________________________________________

5.3.  Род занятий родителей (рабочие промыш­ленности, служащие, преподаватели вузов, пенсионе­ры, домохозяйки, занимающиеся бизнесом, предпри­нимательством и др.) _________________________________________________________________________

5.4.  Сколько лет существует семья (до 5 лет, 6-10 лет, 11-15 лет, 16-20 лет, более 20 лет) _____________________________________________________________________________

6. Тип семьи:

·         Полная.

·         Неполная.

·         Материнская.

·         Альтернативная (юридически не оформле­ны отношения).

·         Многодетная   (сколько детей)  ________________

7. Состав семьи (совместно проживающие):

• Мать.
• Отец.
• Бабушка.
• Дедушка.
• Сыновья (указать возраст).
• Дочери (указать возраст).
• Другие члены семьи

8. Доход на одного члена семьи в месяц_______руб.

9. Жилищные условия:

• Нормальные (благоустроенная квартира, собственный дом).
• Неблагоустроенная квартира.
• Комната в общежитии.
• Другое ______________________________

10. Семейный уклад;

1.  Позитивный (нормальные отношения в семье)_________________________
2. Противоречивый (есть проблемы, но разре­шаются) _____________________
3. Семейный уклад неблагоприятный из-за:
   • Наследственные болезни.
   • Конфликты, скандалы в семье.
   • Вредные привычки.
   • Бывшая судимость.
   • Алкоголизм.
   • Пристрастие к наркотикам.
   • Токсикомания.
   • Другое_____________________________________________________.

11. Психолого-педагогическая культура:

матери _______________________________отца ____________________________________

• Высокий уровень.
• Средний уровень.
• Низкий уровень.

12. В какой степени лично Вам присуще следующее:

• Знание интересов детей.
• Умение применять педагогические знания на практике.
• Умение учитывать в воспитании детей их возрастные особенности.
• Умение объективно анализировать кон­кретные ситуации, возникшие в семье.
• Умение анализировать мотивы поведения.
• Умение расположить ребёнка к откровен­ности.
• Умение ставить цели воспитания.
• Умение находить адекватные возрасту, средства воспитательного воздействия на своего ре­бёнка.

13. Наличие помощи семье в воспитании детей со стороны школы.

1. Есть (какая) _______________________________________________________
2. Нет______________________________________________________________
3. Не знаю__________________________________________________________

14. Состояние здоровья ребёнка:

1. Болезненность (сколько раз болел в истек­шем году)______________
2. Наблюдаемые признаки предрасположен­ности ребёнка к нарушению здоровья (тревожность, раздражительность, высокая утомляемость, расторможенность, заторможенность, беспокойство, головные боли, головокружения, плохой аппетит, невниматель­ность, неусидчивость, обидчивость, плаксивость, уп­рямство, драчливость, агрессивность, навязчивые привычки: грызение ногтей, сосание пальца и др.).
3. Жалобы со стороны родителей (соответст­вующее подчеркнуть): чрезмерная усталость после школы, недосыпание, нарушение сна, страх темноты, одиночества, непослушание, конфликтность, беспри­чинный подъём температуры, плохой аппетит, тош­нота, укачивание в транспорте, непереносимость рез­ких звуков, жары, духоты, холода, потливость, аллер­гические реакции, ночное недержание мочи, другие жалобы
4. Есть ли жалобы ребёнка на плохое само­чувствие. Когда они возникают чаще всего?

_______________________________________________________________________

15. Оценка роли ребёнка в семье:

• С ним (с ней) считаемся.
• Ребёнок не зарабатывает, значит, своего го­лоса не имеет.
• Никогда об этом не задумывались.

16.   Уровень нравственной воспитанности ре­бёнка:

1. Высокий.                2.   Средний.                        3.     Низкий

17. Самооценка учащегося:

• Завышенная.
• Заниженная,
• Адекватная___________________________

18. Как учится Ваш сын (дочь)___________________________________________________

19. Предметы, по которым наиболее высокий и устойчивый бал

_____________________________________________________________________________.

20. Предметы, по которым наиболее низкий балл

_____________________________________________________________________________

21. Чем увлекается Ваш сын (дочь)?

_____________________________________________________________________________

22.  Считаете ли Вы, что в школе должен рабо­тать социальный педагог, знающий и понимающий проблемы конкретной семьи и способный оказать практическую помощь в формировании личности ре­бёнка. ________________________________________________

23.  Кто в данное время оказывает существенное влияние на формирование Вашего сына (дочери): бли­жайшие родственники, друзья (подруги), «тусовка».

24. В какой конкретно помощи в данный момент нуждается ваша семья:

• Натуральной.
• Материальной.
• Помощи социального педагога.
• Помощи психолога.
• Другой помощи__________________________________________________________

25.  Вы понимает своего ребёнка, и он получает от Вас необходимую помощь _____________________________________________________________________________

26.  Вы понимаете проблемы своего ребёнка, но не можете оказать ему помощь в их разрешении___________________________________________________________________

27. Вы перестали ладить со своим ребёнком, это проявляется в форме _____________________________________________________________________________

28. Вы следите и читаете специальную литера­туру, помогающую Вам воспитывать детей_________________________________________________________________________

29. Вы не читаете литературу, способную ока­зать помощь в воспитании детей _____________________________________________________________________________

30. Какие, на Ваш взгляд, ошибки имеют место со стороны школы в формировании личности уча­щегося ____________________________________________________________

31.  Какие Вы делаете ошибки, просчёты в вос­питании сына (дочери)

_____________________________________________________________________________

32. Что Вам мешает в воспитании детей:

• Недостаточное знание семейной педагогики.
• Семейный разлад.
• Недостаток свободного времени.
• Отсутствие единых требований в воспи­тании.
• Другие причины (укажите, какие)___________________________________________

33.  Какие из указанных недостатков и в какой степени присущи Вашему сыну (дочери)?

-Равнодушие                                            - Эгоизм

                  -Потребительство<